Maioria dos pedidos feitos via operadoras é considerada inadequada, gerando alerta sobre desperdícios, judicialização e risco de colapso no setor.
Os planos de saúde privados enfrentam um novo desafio que ameaça o equilíbrio financeiro do setor: o alto número de solicitações de procedimentos médicos que, ao serem avaliados, são considerados não pertinentes. O dado é preocupante, pois indica uma sobrecarga crescente nas operadoras, que precisam mobilizar recursos para autorizar, revisar e muitas vezes contestar demandas que não seguem critérios clínicos bem estabelecidos.
Segundo especialistas, grande parte dessas solicitações parte de médicos e clínicas que, diante da insegurança jurídica e da pressão de pacientes, optam por solicitar exames ou procedimentos excessivos. A prática acaba gerando um custo adicional desnecessário, inflando os gastos das operadoras e comprometendo a sustentabilidade dos planos de saúde — especialmente os de menor porte.
A situação acende um alerta para a importância da gestão clínica eficiente e do uso racional dos recursos. Um sistema saudável precisa equilibrar acesso à assistência com critérios técnicos e econômicos claros. Quando esse equilíbrio se rompe, todos os envolvidos são afetados: operadoras, prestadores de serviço e, principalmente, os beneficiários.
De acordo com análises internas do setor, a aprovação automática de procedimentos por receio de judicialização é uma prática cada vez mais comum. Contudo, ela contribui para um círculo vicioso: quanto mais procedimentos são autorizados sem critério, maior o gasto, maior o reajuste anual e maior a insatisfação dos clientes. O resultado é um modelo insustentável a médio prazo.
A judicialização da saúde também tem crescido como reflexo desse descompasso. Pacientes, ao se depararem com negativas de cobertura ou atrasos na autorização, recorrem ao Judiciário. Em muitos casos, o sistema jurídico decide pela liberação imediata do procedimento, mesmo sem respaldo técnico, o que agrava ainda mais a sobrecarga financeira do setor.
Do ponto de vista da gestão, esse cenário exige um reposicionamento estratégico urgente. Operadoras precisam investir em programas de auditoria médica, protocolos clínicos baseados em evidências, segunda opinião médica e capacitação de suas redes credenciadas. A tecnologia pode ser uma aliada importante nesse processo, promovendo maior eficiência e controle de qualidade.
Além disso, é fundamental melhorar a comunicação entre operadoras e beneficiários. Muitos usuários não compreendem as razões pelas quais determinados procedimentos são negados ou questionados. Uma abordagem mais educativa e transparente pode reduzir conflitos e ajudar a construir uma relação de confiança, essencial para o bom funcionamento do sistema.
O problema também revela a fragilidade da atenção primária à saúde nos planos. Quando a porta de entrada do sistema falha ou é subutilizada, aumentam os encaminhamentos desnecessários para especialistas, exames caros e internações evitáveis. Fortalecer a atenção primária, com foco em prevenção e cuidado contínuo, é uma estratégia inteligente e menos onerosa.
Empresas contratantes de planos de saúde para seus colaboradores também devem se atentar a esse cenário. O aumento dos custos dos planos tem impacto direto na folha de pagamento e nos pacotes de benefícios corporativos. Incentivar o uso consciente do plano, promover saúde preventiva e alinhar estratégias com as operadoras são ações que podem conter a escalada de despesas.
Se nada for feito, o número incômodo de solicitações improcedentes poderá transformar-se em uma crise de confiança no setor. E sem confiança, planos de saúde deixam de ser uma solução para virar um novo problema — tanto para os gestores quanto para os usuários que dependem deles.
